Votre Prénom, NOM
Votre Adresse
Code Postal – Ville
Destinataire
Adresse du Destinataire
Code Postal – Ville
Paris, le Vendredi 18 Octobre
Madame, Monsieur,
Je conteste, par le présent courrier, le procès-verbal n°(numero à préciser) qui m’a été délivré en date du (date à préciser), à l’adresse (adresse à préciser).
Je porte à votre bienveillance les informations suivantes : (raison precise de la contestation à préciser)
Dans ce contexte, je souhaite être exonéré de la dite-contravention, et vous serai reconnaissant de bien vouloir donner une issue favorable à cette requête.
Veuillez accepter, Madame, Monsieur, l’assurance de ma haute considération.
Signature
