Prénom, NOM
Adresse
Code Postal – Ville
Destinataire
Adresse
Code Postal – Ville
Paris, le Jeudi 25 Juillet
Objet : résiliation de ma mutuelle santé n° de contrat
Madame, Monsieur,
Suite à l’échange que j’ai eu avec vos services, je vous confirme la résiliation de mon contrat d’assurance santé n° (indiquer le numéro de contrat).
La résiliation interviendra à la date anniversaire du contrat soit le (indiquer la date précise).
Je vous prie de prendre note de l’arrêt à cette date de l’autorisation de prélèvement automatique liée à ce contrat.
Dans l’attente de votre confirmation, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments respectueux.
Signature
